Rò rỉ dạ dày là gì? Các bài nghiên cứu khoa học liên quan

Khái niệm về rò rỉ dạ dày

Rò rỉ dạ dày (gastric leak) là tình trạng dịch tiêu hóa, khí hoặc thức ăn thoát ra ngoài lòng dạ dày thông qua một điểm hở bất thường trên thành dạ dày. Tình trạng này thường xảy ra khi cấu trúc bảo vệ của dạ dày bị tổn thương, dẫn đến sự phá vỡ tính toàn vẹn của mô. Rò rỉ có thể xuất hiện ở các vị trí như đường khâu nối, vùng phẫu thuật hoặc khu vực loét sâu. Về mặt sinh lý, hiện tượng này gây ra sự xâm nhập của dịch tiêu hóa có tính acid và enzyme vào khoang phúc mạc, tạo điều kiện cho nhiễm trùng và viêm lan tỏa trong ổ bụng.

Trong lâm sàng, rò rỉ dạ dày được xem là một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất sau phẫu thuật dạ dày, đặc biệt trong các thủ thuật như cắt dạ dày bán phần, cắt dạ dày toàn bộ hoặc phẫu thuật giảm béo dạng sleeve gastrectomy. Từ góc độ y học, rò rỉ có thể diễn tiến âm thầm trong vài ngày đầu, khiến việc phát hiện trở nên khó khăn nếu không theo dõi sát. Khi xảy ra, nó có thể gây viêm phúc mạc cấp, nhiễm khuẩn huyết, rối loạn điện giải và suy đa cơ quan. Tỷ lệ tử vong được ghi nhận trong các báo cáo quốc tế dao động tùy thuộc vào thời điểm phát hiện và khả năng can thiệp.

Rò rỉ dạ dày có thể được phân loại dựa trên thời gian xuất hiện và mức độ rò. Các phân loại phổ biến:

• Rò sớm: xảy ra trong vòng 7 ngày sau phẫu thuật.
• Rò trung gian: xuất hiện từ ngày 8 đến ngày 30.
• Rò muộn: xuất hiện sau 30 ngày.

Bảng dưới đây mô tả đặc điểm của từng nhóm rò theo thời gian:

Loại rò	Thời gian xuất hiện	Biểu hiện thường gặp
Rò sớm	0–7 ngày	Sốt cao, viêm phúc mạc cấp, đau bụng dữ dội
Rò trung gian	8–30 ngày	Đau âm ỉ, nhiễm trùng nhẹ, tổn thương tại vùng nối
Rò muộn	> 30 ngày	Rò mạn tính, suy dinh dưỡng, rò đường tiêu hóa kéo dài

Cơ chế hình thành rò rỉ dạ dày

Cơ chế hình thành rò rỉ dạ dày chủ yếu liên quan đến sự phân rã hoặc suy yếu của mô tại vị trí đường khâu hoặc vùng phẫu thuật. Khi nguồn cung cấp máu đến mô bị suy giảm, quá trình lành vết thương sẽ bị trì hoãn, làm tăng nguy cơ phá vỡ cấu trúc mô. Các yếu tố như áp lực trong dạ dày tăng cao hoặc sự tích tụ dịch trong lòng dạ dày sau phẫu thuật cũng góp phần làm tăng khả năng rách đường khâu. Ngoài ra, các enzyme tiêu hóa như pepsin và acid hydrochloric có thể làm mô tổn thương nghiêm trọng hơn.

Yếu tố viêm và nhiễm trùng tại chỗ là một phần quan trọng trong cơ chế bệnh sinh. Khi có nhiễm trùng quanh vị trí phẫu thuật, mô trở nên phù nề và yếu, dễ dẫn đến rách hoặc thủng. Trong các báo cáo lâm sàng từ The New England Journal of Medicine, rò rỉ thường được phát hiện trong giai đoạn mà mô đang ở trạng thái lành không ổn định, đặc biệt từ ngày 3 đến ngày 10 sau phẫu thuật. Trong giai đoạn này, đường khâu đang trong quá trình tái cấu trúc collagen, khiến sức bền mô suy giảm tạm thời.

Nhiều cơ chế nguy cơ phối hợp có thể làm tăng khả năng hình thành rò rỉ:

• Thiếu máu nuôi dưỡng mô sau phẫu thuật.
• Khâu nối quá căng hoặc kỹ thuật phẫu thuật không tối ưu.
• Tăng áp lực nội dạ dày do tắc nghẽn hoặc nôn nhiều sau phẫu thuật.
• Nhiễm trùng mô mềm quanh vùng can thiệp.

Một số nghiên cứu đã đề xuất mô hình mô tả lực tác động lên đường khâu, ví dụ:

$T = P \cdot A$

trong đó T là lực căng trên thành dạ dày, P là áp lực bên trong dạ dày và A là diện tích chịu lực. Mô hình này giúp giải thích vì sao tăng áp lực tiêu hóa sau phẫu thuật có thể dẫn đến rách đường khâu.

Nguyên nhân gây rò rỉ dạ dày

Nguyên nhân gây rò rỉ dạ dày có thể chia thành hai nhóm lớn: nhóm nguyên nhân liên quan đến quá trình phẫu thuật và nhóm nguyên nhân liên quan đến bệnh lý tự nhiên của dạ dày. Trong nhóm phẫu thuật, các yếu tố then chốt bao gồm kỹ thuật khâu nối không đạt chuẩn, tổn thương mô trong quá trình thao tác, thiếu máu nuôi mô hoặc căng kéo quá mức trên vị trí khâu. Một số trường hợp rò xảy ra khi vật liệu khâu không phù hợp hoặc bị phản ứng viêm gây phá hủy mô.

Nhóm nguyên nhân bệnh lý bao gồm loét dạ dày mạn tính, ung thư dạ dày giai đoạn muộn, nhiễm trùng lan rộng, hoặc các tổn thương do chấn thương. Các bệnh lý này làm suy yếu cấu trúc thành dạ dày, khiến mô dễ bị vỡ khi chịu tác động của áp lực tiêu hóa. Các rối loạn chuyển hóa như tiểu đường hoặc thiếu hụt dinh dưỡng cũng làm chậm quá trình lành vết thương và tăng nguy cơ rò. Một số thuốc như corticosteroid hoặc thuốc ức chế miễn dịch có thể gây ức chế lành mô.

Bảng sau đây minh họa các nhóm nguyên nhân chính:

Nhóm nguyên nhân	Mô tả
Phẫu thuật	Khâu nối kém, thiếu tưới máu mô, tăng áp lực sau mổ
Bệnh lý	Loét dạ dày, ung thư, nhiễm trùng lan rộng
Thuốc	Ảnh hưởng quá trình tái tạo mô (steroid, ức chế miễn dịch)

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng của rò rỉ dạ dày có thể dao động từ nhẹ đến nặng, tùy thuộc vào mức độ rò và thời gian phát hiện. Đau bụng là triệu chứng phổ biến nhất, thường xuất hiện đột ngột hoặc tăng dần theo thời gian. Đau có thể lan tỏa hoặc khu trú vùng thượng vị. Sốt thường đi kèm do phản ứng viêm, đặc biệt khi rò dẫn đến nhiễm trùng trong ổ bụng. Bệnh nhân có thể cảm thấy buồn nôn, nôn mửa, chướng bụng và mệt mỏi rõ rệt.

Các dấu hiệu toàn thân bao gồm nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, khó thở và biểu hiện của sốc nhiễm trùng khi tình trạng tiến triển nặng. Xét nghiệm máu có thể cho thấy tăng bạch cầu, CRP cao hoặc lactate tăng, phản ánh tình trạng viêm và suy tuần hoàn. Một số bệnh nhân có thể xuất hiện dấu hiệu rò ngoài da nếu dịch tiêu hóa thoát qua đường dẫn lưu hoặc vết mổ.

Danh sách triệu chứng thường gặp:

• Đau bụng tăng dần, nhất là vùng thượng vị.
• Sốt, ớn lạnh, nhiễm trùng.
• Buồn nôn, nôn, chướng bụng.
• Nhịp tim nhanh, tụt huyết áp trong trường hợp nặng.

Phương pháp chẩn đoán

Chẩn đoán rò rỉ dạ dày dựa trên sự kết hợp giữa biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Trong lâm sàng, rò rỉ thường được nghi ngờ khi bệnh nhân sau phẫu thuật có dấu hiệu đau bụng kéo dài, sốt hoặc nhiễm trùng không cải thiện. Tuy nhiên, vì triệu chứng có thể không đặc hiệu, các công cụ hình ảnh đóng vai trò quyết định trong việc xác định vị trí và mức độ rò. Chẩn đoán sớm giúp giảm đáng kể nguy cơ biến chứng nặng như viêm phúc mạc toàn thể hoặc nhiễm khuẩn huyết.

Chụp CT scan ổ bụng có cản quang được coi là phương pháp có độ nhạy cao nhất hiện nay. Kỹ thuật này có thể phát hiện dịch thoát ra ngoài dạ dày, sự hiện diện của khí tự do hoặc ổ áp-xe trong ổ bụng. CT scan cũng cho phép đánh giá tình trạng viêm mô mềm xung quanh đường rò. Trong một số trường hợp, chất cản quang tan trong nước được sử dụng thay cho chất cản quang gốc iod nhằm tránh biến chứng hít sặc. Chụp X-quang thực quản – dạ dày – tá tràng với chất cản quang uống là phương pháp hỗ trợ hữu ích khi cần quan sát trực tiếp đường đi của chất lỏng trong lòng dạ dày.

Nội soi tiêu hóa trên cũng có thể được chỉ định khi cần đánh giá trực tiếp vị trí rò hoặc thực hiện can thiệp. Nội soi cho phép quan sát bề mặt niêm mạc dạ dày, lỗ rò và mức độ mô tổn thương. Xét nghiệm máu như bạch cầu, CRP, procalcitonin hoặc lactate có giá trị trong việc đánh giá mức độ viêm và tình trạng tuần hoàn. Bảng dưới đây tóm tắt một số phương pháp chẩn đoán phổ biến:

Phương pháp	Ưu điểm	Hạn chế
CT scan có cản quang	Độ nhạy cao, mô tả rõ đường rò và dịch thoát	Chi phí cao, yêu cầu thiết bị hiện đại
X-quang uống cản quang	Quan sát dòng chảy qua vị trí rò	Độ nhạy thấp hơn CT, khó xác định áp-xe
Nội soi	Đánh giá trực tiếp và có thể can thiệp	Nguy cơ gây kích ứng đường rò

Điều trị rò rỉ dạ dày

Điều trị rò rỉ dạ dày phụ thuộc vào vị trí, mức độ, thời điểm phát hiện và tình trạng toàn thân của bệnh nhân. Mục tiêu điều trị bao gồm kiểm soát nhiễm trùng, ngăn chặn dịch tiêu hóa thoát ra, hỗ trợ lành mô và đảm bảo dinh dưỡng thích hợp. Các phác đồ điều trị hiện đại thường kết hợp nhiều phương pháp nhằm tối ưu hiệu quả, giảm thời gian nằm viện và hạn chế nguy cơ phẫu thuật lại.

Điều trị bảo tồn bao gồm nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch, sử dụng kháng sinh phổ rộng và đặt dẫn lưu qua da. Phương pháp này phù hợp với rò nhẹ, không gây viêm phúc mạc lan tỏa và khi đường rò có xu hướng tự cải thiện. Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần (TPN) giúp giảm tải cho dạ dày, tạo điều kiện để mô lành. Đồng thời, các thuốc giảm tiết acid như proton pump inhibitors (PPIs) được sử dụng để làm giảm tác động phá hủy mô của dịch vị.

Các phương pháp can thiệp nội soi ngày càng phổ biến nhờ mức độ xâm lấn thấp và hiệu quả cao. Các kỹ thuật như đặt stent kim loại tự giãn (SEMS), kẹp clip nội soi, bơm keo sinh học hoặc đặt hệ thống hút chân không nội soi (E-VAC) được sử dụng tùy theo đặc điểm lỗ rò. Stent nội soi là lựa chọn phổ biến giúp che phủ đường rò và cho phép mô bên dưới phục hồi. Trong khi đó, kỹ thuật E-VAC giúp hút dịch rò liên tục, thúc đẩy tăng sinh mô hạt.

Phẫu thuật được chỉ định khi rò nặng, có hoại tử mô hoặc thất bại với điều trị bảo tồn và nội soi. Phẫu thuật có thể bao gồm khâu lại đường rò, cắt bỏ đoạn dạ dày bị tổn thương hoặc thực hiện nối tiêu hóa lại. Theo dữ liệu từ PubMed, tỷ lệ thành công của phẫu thuật phụ thuộc mạnh vào tình trạng ổ bụng và thời gian phát hiện rò. Việc can thiệp quá muộn làm tăng nguy cơ tử vong và biến chứng mạn tính.

Biến chứng liên quan

Rò rỉ dạ dày nếu không được xử trí kịp thời có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng. Viêm phúc mạc là biến chứng thường gặp nhất, xảy ra khi dịch tiêu hóa lan vào khoang màng bụng, gây viêm cấp và nhiễm trùng lan tỏa. Viêm phúc mạc tiến triển nhanh và có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết. Bệnh nhân có thể rơi vào sốc nhiễm trùng nếu tình trạng viêm lan rộng.

Áp-xe ổ bụng là biến chứng tiếp theo, hình thành khi dịch rò bị khu trú lại tại một vùng trong khoang ổ bụng. Áp-xe gây đau kéo dài, sốt dai dẳng và có thể lan thành nhiều ngăn trong ổ bụng. Dẫn lưu áp-xe bằng hướng dẫn hình ảnh là phương án phổ biến trong các trường hợp này. Rò mạn tính xảy ra khi đường rò kéo dài nhiều tuần hoặc nhiều tháng, gây suy dinh dưỡng, sụt cân nghiêm trọng và rối loạn điện giải.

Các biến chứng về chuyển hóa cũng đáng chú ý, bao gồm mất nước, nhiễm toan chuyển hóa và rối loạn điện giải do thất thoát dịch tiêu hóa. Một số bệnh nhân có thể tiến triển thành suy đa cơ quan nếu nhiễm trùng kéo dài. Danh sách các biến chứng thường gặp:

• Viêm phúc mạc cấp hoặc mạn tính.
• Áp-xe ổ bụng, nhiễm trùng khu trú.
• Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm trùng.
• Rò tiêu hóa mạn tính, suy dinh dưỡng.

Phòng ngừa rò rỉ dạ dày

Phòng ngừa rò rỉ dạ dày bắt đầu từ việc tối ưu hóa kỹ thuật phẫu thuật. Phẫu thuật viên cần đảm bảo đường khâu đều, không căng kéo và mô được tưới máu tốt. Sử dụng vật liệu khâu chất lượng cao và kỹ thuật khâu hai lớp có thể giúp tăng độ an toàn. Trong phẫu thuật sleeve gastrectomy, việc tránh tạo đoạn dạ dày quá hẹp hoặc xoắn là yếu tố quan trọng để giảm áp lực nội dạ dày.

Ngoài ra, việc quản lý bệnh nhân sau phẫu thuật có vai trò quan trọng trong phòng ngừa rò. Bệnh nhân cần được theo dõi sát sao về triệu chứng đau, sốt hoặc thay đổi huyết động. Kiểm soát nôn ói sau phẫu thuật giúp giảm áp lực đường khâu. Đối với bệnh nhân nguy cơ cao như người có bệnh nền nặng, tiểu đường hoặc suy dinh dưỡng, cần tối ưu tình trạng toàn thân trước phẫu thuật để giảm biến chứng.

Một số biện pháp phòng ngừa chính:

• Đảm bảo tưới máu mô tốt tại vị trí khâu nối.
• Tránh khâu quá căng hoặc để lại mô hoại tử.
• Kiểm soát áp lực nội dạ dày sau phẫu thuật.
• Theo dõi sát bệnh nhân trong tuần đầu sau mổ.

Các mô hình đánh giá nguy cơ

Một số mô hình đánh giá nguy cơ rò rỉ dạ dày được xây dựng dựa trên dữ liệu lâm sàng và yếu tố bệnh nhân. Các mô hình này sử dụng thuật toán hoặc phương pháp thống kê để dự đoán xác suất rò, giúp bác sĩ quyết định phương pháp phẫu thuật và theo dõi phù hợp. Các yếu tố nguy cơ thường bao gồm tuổi, bệnh nền, chỉ số khối cơ thể (BMI), mức độ viêm và kỹ thuật phẫu thuật.

Một công thức tổng quát để mô tả chỉ số nguy cơ có thể viết như sau:

$Risk = \frac{\alpha \cdot S + \beta \cdot P}{1 + \gamma}$

Trong đó: S là yếu tố bệnh nhân (tuổi, bệnh lý nền), P là yếu tố phẫu thuật (thời gian mổ, mức độ phức tạp), và các hệ số α, β, γ được xác định thông qua phân tích hồi quy. Bảng dưới đây tổng hợp một số yếu tố nguy cơ thường gặp:

Yếu tố nguy cơ	Ảnh hưởng
Tuổi cao	Giảm khả năng lành mô
Bệnh nền nặng	Tăng nguy cơ nhiễm trùng
Kỹ thuật phẫu thuật phức tạp	Tăng khả năng tổn thương mô

Tài liệu tham khảo

• Rosenthal, R. J., et al. (2017). Gastrointestinal Leak Management. Annals of Surgery. Truy cập tại: https://journals.lww.com/annalsofsurgery
• NEJM. Clinical Gastroenterology Research. Truy cập tại: https://www.nejm.org
• NCBI. PubMed Database. Truy cập tại: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
• SpringerLink. Gastrointestinal Surgery Research. Truy cập tại: https://link.springer.com